Венозный тромбоз?.. Готовь антикоагулянтов воз!

Тромбоз – коварный и серьезный недуг. Он бывает разным. Сегодня поговорим о венозным тромбозе (ВТ), называемом англоязычными специалистами венозным тромбоэмболизмом.

К ВТ относят два тесно связанных осложнения:

• ТГВ (тромбоз глубоких вен) – составляет 2/3 от общего количества ВТЭО (венозных тромбоэмболических осложнений);
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), соответственно на неё приходится 1/3 часть. Это жизненно опасное осложнение. Оно представляет собой состояние, при котором фрагмент образовавшегося в венах тромба, оторвавшись, проникает с током крови в легочную артерию, закупоривая её просвет. Нередко ТЭЛА развивается стремительно, и человеку не успевают оказывать квалифицированную помощь. Вот почему так важно следить за состоянием своего здоровья и проводить при необходимости своевременную профилактику тромбозов.

Помимо прочего, ВТЭО имеют и другие последствия.

В отношении вен

Повторный варикоз. В случае закупорки тромбами глубоких вен роль обходных путей берут на себя поверхностные. Но, естественно, им тяжело справиться с резко возросшей нагрузкой, и развивается варикоз. А за ним могут последовать варикотромбофлебит и трофические расстройства.

Посттромботический синдром (ПТС). Продолжительное нарушение кровооттока может спровоцировать развитие сложных трофических расстройств: липодерматосклероза и последующего образования трофических язв. Эти поражения при ПТС характеризуются тяжелым течением и непросто поддаются лечению, доводя до инвалидизации пациента.

В отношении сердца

Если облитерации подвержена большая часть легочных артерий, сердечной мышце приходится работать в усиленном режиме – проталкивать кровь через оставшиеся неповрежденными сосуды. Это может принимать форму хронической сердечной недостаточности.

В отношении легких

При массивной эмболии может возникнуть инфаркт легкого с т. н. инфаркт-пневмонией. Причем повторная ТЭЛА (вероятность рецидива высока) способна приводить к легочной гипертензии тяжелой степени, даже если первый эпизод имел благополучный исход.

Причинный разбор

Факторы риска возникновения тромбозов делятся на наследственные (здесь имеет место так называемая наследственная тромбофилия) и предрасполагающие. К последним относятся временные или обратимые факторы риска (прием оральных контрацептивов, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство и другие). Если на фоне таких причин возникает венозный тромбоз, его называют провоцируемым.

Но, к сожалению, случаются тромбозы, возникающие, так сказать, «на пустом месте» – при отсутствии вышеперечисленных причин. Тогда они квалифицируются, как непровоцируемые.

Грамотное выявление групп высокого риска развития ВТЭО — важный момент медицинской деятельности! В этом ключе важна защита от рецидивов ТЭЛА (нередко протекающих по бессимптомному сценарию).

Наиболее вероятные места формирования тромбов

Основные места локализации тромбоза – венозная система нижних конечностей (включая поверхностные и глубокие венозные сосуды). Наиболее безопасными считаются тромбозы поверхностных вен. Но даже в таких ситуациях требуется действенная защита – антикоагулянтная терапия, потому как велика вероятность распространения тромбов вглубь (к глубоким венам) со всеми вытекающими оттуда опасностями. Соответственно, наиболее опасный – тромбоз глубоких вен. При ТГВ нужно помнить, что чем выше граница тромба, тем выше риск.

Кстати, несколько слов о том, почему одним из провоцирующих факторов тромбоза является длительная иммобилизация. Считается, что формирование тромбов начинается в суральных венах (венозных синусах икроножных мышц). Логично, что активное движение крови по ним происходит только при работе этих мышц. Значит, ограничение подвижности влечет за собой застой крови, от которого к тромбозу один шаг. А из суральных синусов тромбы в короткие сроки могут распространиться на основной венозный сосуд конечности. Поэтому архиважна своевременная диагностика и правильная противотромботическая терапия.

Симптоматика тромбозов

1. Отек считается главным симптомом. Причем имеется в виду односторонняя циркулярная (по всей окружности) отечность конечности. Опухать может как голень, так и вся нога.
2. Боль – относительный симптом, потому что не очень характерен для ТГВ, однако болевые ощущения на пару с небольшим отеком – серьезный повод заподозрить тромбоз.

Все остальные симптомы (в том числе симптомы Хоманса, Мозеса и Ловенберга) считаются косвенными и малоинформативными (поскольку их могу вызывать и другие состояния).

Вообще серьезность ситуации оценивается по шкале Уэллса, Женева (это особые таблицы, оценивающие вероятность развития ТЭЛА).

В целом нужно помнить одно: если есть реальное подозрение на тромбоз или тромбоэмболию, нужно немедленно (безо всяких отсрочек) обращаться к врачу. Иначе цена расплаты за промедление может стать слишком большой.

Лечение

При подтвержденном диагнозе пациенту назначается немедленная антикоагулянтная терапия. Иногда она может назначаться даже до окончания диагностических мероприятий (например, на основе анализа на Д-димер и высокой вероятности ТГВ по шкале Уэльса – и без проведения инструментальных исследований).

В общем, главные задачи лечения:

• устранение тромба (тромболизис или тромбэктомия);
• минимизация риска тромбоэмболии (назначение антикоагулянтов);
• ликвидация отека (комплексная физикальная противоотечная терапия).

Подробнее об антикоагулянтах

Антикоагулянтная терапия – основа лечения венозных тромбозов. При остром периоде она составляет не менее 3 месяцев. Но длительность и схему лечения врач определяет индивидуально.

Для лечения могут подбираться разные формы антикоагулянтов.

1. НФГ – нефракционный гепарин.
2. НМГ – гепарины с низким молекулярным весом (например, клексан, фрагмин).
3. НПОАК – новые пероральные антикоагулянты (например, прадакса, ксарелто).

Используются непрямые коагулянты, т. н. АВК – антагонисты витамина К (например, варфарин), селективные ингибиторы фактора Ха (например, фондапаринкус), прямые ингибиторы тромбина (например, дабигатран).

При неэффективности или невозможности антикоагулянтной терапии как вариант может быть выбран путь установки кава-фильтра.

А вот то главное, что нужно помнить пациенту при лечении:

• требуется тщательное исполнение условий терапии, приписанной лечащим врачом;
• нельзя пропускать прием препаратов — иначе образуется прореха в защите;
• исключается самостоятельная корректировка схемы приема антикоагулянтов;
• не допускается прием других лекарственных средств (в том числе народного характера) без консультации с доктором;
• надо предупреждать любых специалистов про прием антикоагулянтов (например, при лечении у стоматолога).

Итог: венозный тромбоз – опасное заболевание, занимающее 3 место по распространённости среди сердечно-сосудистых недугов. Относится к профилактике и лечению ВТ нужно крайне серьезно!