Как долго следует принимать лекарства от тромбоза

В журнале «Флебология» за декабрь 2014 была опубликована статья, в которой рассматривался вопрос продолжительности антикоагулянтной терапии. Авторы изучали, в течение какого времени следует принимать эти не самые безопасные лекарственные средства и какие факторы стоит учесть, принимая решение об остановке или продолжении терапии.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) считается самым тяжелым и опасным заболеванием во флебологии. Одним из возможных последствий этого состояния является тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА, которая может стать причиной летального исхода. С целью недопущения развития опасной патологии пациенту назначается антикоагулянтная терапия.

Препараты этого класса препятствуют образованию новых тромбов. Они снижают риск возникновения тромбоэмболии и ретромбоза, однако могут спровоцировать развитие геморрагических осложнений. Именно эти два опасных сценария – кровотечение и тромбоз – должен учесть врач, принимая решение о необходимости и длительности антикоагуляции.

Во многих источниках встречается красивая фраза об индивидуальной оценке пользы и рисков лечения. Однако для многих врачей остается неясным, что именно подразумевается под этой формулировкой и как следует проводить индивидуальную оценку. По итогу антикоагулянты зачастую назначаются либо по какой-то стандартной схеме, либо, как говорится, «на глаз». Авторы исследования проанализировали огромный массив данных на тему применения антикоагулянтов при венозных тромбозах и попробовали внести ясность в эту медицинскую проблему.

Оригинальная статья достаточно сложна для восприятия, содержит большое количество ссылок на цифровые данные, собранные из различных исследований. По мнению авторов, благодаря этому она становится своеобразным справочником для практикующего врача, чтобы ему не приходилось вновь штудировать «Пабмед» в поисках тех или иных фактов. В то же время в ходе исследования авторы смогли сформулировать определенные выводы, которые были изложены ими в виде графического алгоритма.

Важно отметить, что авторам удалось избавиться от существенного недостатка многих работ, посвященных вопросам антикоагулянтной терапии. Зачастую при сопоставлении риска кровотечения и ретромбоза учеными сравниваются события, не сопоставимые по своей значимости. Так, за признак рецидива тромбоза часто могут принять увеличение диаметра тромбированной вены при контрольном УЗИ. Однако это явление может не иметь какого-либо значения для больного, даже если было достоверно зарегистрировано. Также некорректен и подсчет кровотечений, который может вестись только в «тяжелых» случаях, например, таких как геморрагический инсульт. Эту ситуацию вряд ли назовешь безобидной. В итоге ученые могут прийти к выводу о высоком риске развития ретромбозов, основываясь на косвенных и «суррогатных» признаках, и рекомендовать антикоагулянты, отчего доля летальных исходов увеличится! Именно по этой причине при создании алгоритма была отобрана информация, основанная на оценке по «твердым» исходам. В отношении летальности важно прежде всего понять, будет ли лечение защищать жизнь пациента. Риски возникновения посттромботического синдрома и др. расцениваются авторами как второстепенные.

Теперь обратимся к актуальным российским клиническим рекомендациям В них находим следующие данные:

• при дистальном спровоцированном (дТГВ) – 3 месяца;
• проксимальном спровоцированном (пТГВ) – 6 месяцев;
• неспровоцированном любой локализации – более 6 месяцев.

По рекомендациям ISTH (Международного общества по изучению тромбозов и гемостаза):

• при спровоцированном пТГВ или дТГВ, а также неспровоцированном дТГВ – 3 месяца;
• неспровоцированном пТГВ – от 3 до 6 месяцев.

Американская коллегия торакальных врачей (ACCP) придерживается следующих рекомендаций (2012):

• при любом дТГВ – наблюдение или 3 месяца;
• спровоцированном пТГВ – 3 месяца;
• неспровоцированном пТГВ – три месяца или больше (стратификация по риску кровотечений и пров. фактору).

Нельзя не отметить, что цифра в шесть месяцев встречается достаточно редко. При этом ACCP утверждает, что твердые значимые доказательства пользы от продления антикоагулянтов при оценке пятилетних исходов есть только в случаях повторного тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, а также для пациентов, которые имеют низкий риск геморрагических осложнений! В остальных случаях продление терапии оценивается ими или как сомнительное, или как вредное.

Кроме того, авторы рассмотрели результаты прекрасного систематического обзора от автора M. Rcarrier и интереснейшее проспективное когортное исследование в виде регистра, в котором были охвачены случаи лечения свыше 40 тысяч пациентов.

Вывод можно сформулировать следующими тезисами:

• На практике зачастую встречается необоснованное назначение антикоагулянтов на длительный срок (в течение полугода, года или пожизненно).
• Принятие решения зависит от индивидуальных особенностей пациента, необходимо учесть риск развития геморрагических осложнений.
• Оценка должна проводиться не по суррогатным конечным точкам, а по «твердому» исходу.
• В нашем распоряжении есть ряд предсказательных (предиктивных) моделей, которые облегчают проведение индивидуальной оценки длительности и целесообразности антикоагулянтной терапии.
• Продленная антикоагуляция (более 6 месяцев) имеет смысл только в ограниченной группе пациентов с низким риском геморрагических осложнений.