Тромбоз глубоких вен
Консультация флеболога
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) могут быть представлены ВРВ (варикозом разной степени), ТГВ (тромбозом глубоких вен) или наиболее опасным проявлением – ТЭЛА (тромбоэмболией легочной артерии). По статистике они встречаются с частотой 1 случай на 1000 женщин, находящихся в интересном положении. Самый высокий риск развития ВТЭО выпадает на период первых 1-1,5 месяца после родов (ввиду многих физиологических изменений). В целом же, факторы риска включают: немолодой возраст, лишний вес, тромбофилию, длительную иммобилизацию (постельный режим, долгие путешествия), серьезные фоновые заболевания, оперативные вмешательства.
Говоря о лечении ВТЭО у беременных и кормящих, отмечу несколько авторитетных клинических рекомендательных документаций:
Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG от 13.04.2015 г.).
Кратко пробегусь по некоторым ключевым моментам этого документа:
В случае ВТЭО женщине показаны гепарины в лечебной дозировке на период от трех месяцев (стандартная схема: вся беременность и 6 недель после родов). Причем, ни гепарины (и низкомолекулярные, и нефракционные), ни варфарин не имеют строгих противопоказаний при лактации. Да, НМГ проникают в грудное молоко в некотором количестве, но пероральный прием не должен оказывать какое-либо влияние на гемостаз ребенка.
Если на фоне адекватной антикоагуляции случается рецидив ТЭЛА, уместным станет установка временного кава-фильтра.
Повышенный риск кровотечений после родов может стать противопоказанием для приема варфарина на срок 5-ти послеродовых дней.
Продолжительная терапия НМГ (свыше 3-х месяцев) нацелена на снижение риска ПТС (посттромботического синдрома).
Необходимость в тестах на тромбофилию после лечения антикоагулянтами существует, если их результаты могут повлиять на дальнейшее ведение пациентки.
И отечественные рекомендации, утвержденные Минздравом (от 2014 г.): Профилактика ВТЭО в акушерстве и гинекологии. Этот документ на деле представляет собой отечественную перетрактовку самых достоверных мировых рекомендаций, включая выше названные RCOG 2014.
В нем прописаны «сценарии» поведения в разных вариациях: при наследственной (врожденной) тромбофилии, приобретенной, при однократном или множественных ВТЭО в анамнезе, при наличии механических клапанов сердца и т.д.
Согласно данным рекомендациям беременным и роженицам при необходимости показаны такие препараты:
Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Дозы определяются с учетом веса пациентки. Препарат рекомендовано исключить (или отсрочить) при высоком риске кровотечения. НМГ могут похвастаться многими преимуществами по сравнению с НФГ: высокой биодоступностью после введения; большим периодом полужизни; более предсказуемым дозазависимым ответом и др.
Нефракционированный гепарин (НФГ). Ещё один препарат выбора при беременности. Показан также к применению в период родоразрешения при наличии противопоказаний назначения НМГ.
Фондапаринукс натрия. Стоит всё же заметить, что данные о его применения в период беременности считаются недостаточными. Из-за малой изученности возможности проникновения препарата в грудное молоко его также не рекомендуют назначать кормящим матерям.
Низкие дозы аспирина. К примеру, такое назначение показано беременным с АФС для улучшения исходов у плода.
Антагонисты витамина К. Варфарин может оказывать патогенное воздействие на плод, особенно при больших дозировках (поэтому назначается в основном женщинам с протезированными клапанами сердца). При этом он считается безопасным в послеродовое время и при лактации.
Перемежающаяся (прерывистая) пневмокомпрессия, компрессионный трикотаж. Это не самостоятельная активная терапия, но убедительная поддерживающая. Механические методы лечения и профилактики используются при госпитализации, длительных путешествиях и как дополнительные к антикоагуляции меры при высоком риске ВТЭО.
В целом же, я убежден, что к лечению каждой отдельной пациентки нужно подходить индивидуально, и вместо рутинного однообразного назначения подбирать максимально безопасную, но эффективную тактику лечения.